ЗАПОВІТ
Місто Львів, _________ квітня дві тисячі шістнадцятого року,
приміщення нотаріальної контори: м. Львів, вулиця Сянська, 20/9а
10 година 50 хвилин
Попередньо ознайомлений з правовими наслідками недодержання при вчиненні правочинів вимог закону, усвідомлюючи природу цього правочину та значення своїх дій, перебуваючи при здоровому розумі та ясній пам’яті, діючи вільно, за відсутності будь-якого примусу як фізичного, так і психічного, не страждаючи на захворювання, що перешкоджають усвідомленню суті цього правочину, не обмежена у встановленому порядку у праві укладати правочини, я, Прізвище, Ім’я По-батькові, народився 10 серпня 000 року у с. ______________ Ново-Архангельського району Кіровоградської області, паспорт серія КА№00000, виданий Франківським РВ УМВС України у Львівській області 00.00.1997 року, податковий номер 00000, який проживає за адресою: м. Львів, м. Винники, вулиця ____, буд. №1, квартира №29, на випадок моєї смерті роблю таке розпорядження:
все моє майно, де б воно не знаходилося, і з чого б воно не складалося, і взагалі все те, що належатиме мені на день смерті, і на що я за законом матиму право, заповідаю Прізвище, Ім’я По-батькові, податковий номер, який проживає за адресою: _____________________.
Зміст статей 1233-1236, 1241, 1245, 1247-1248, 1254, 1257, 1307 Цивільного Кодексу України мені нотаріусом роз’яснено.
Цей заповіт складений о 10 годині 55 хвилин в двох примірниках, один з яких залишається на зберіганні в справах приватного нотаріуса, а другий – видається заповідачу.
ОСЬ ТУТ ВІД РУКИ ЗАПОВІДАЧ ПИШЕ:
Цей заповіт прочитаний мною вголос та підписаний власноручно.
ПІДПИС:________________________________________________________________
то Львів, Україна,
__________ квітня дві тисячі шістнадцятого року.
Цей заповіт посвідчено мною, ___., приватним нотаріусом Львівського міського нотаріального округу.
Заповіт записаний мною, нотаріусом, зі слів ПІБ заповідчача.
Заповіт до підписання прочитаний вголос заповідачем Прізвище, Ім’я По-батькові і власноручно підписаний ним у моїй присутності о 11 годині 01 хвилин.
Особу його встановлено, дієздатність перевірено.
Зареєстровано в реєстрі за № _________
Стягнуто плати згідно ст.31 Закону України “Про нотаріат”.
Приватний нотаріус________________________